• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 健康づくり事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被扶養者（異動）届	記入例
雇用保険失業給付受給に伴う誓約書
国内居住要件例外（該当・非該当）届出書	記入例
健康保険被保険者証　滅失・き損届
高齢受給者証・限度額適用認定証　滅失・毀損届及び再交付申請書	記入例
被保険者・被扶養者　氏名変更（訂正）届	記入例
被保険者・被扶養者　生年月日訂正届（処理票）	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者　資格喪失申出書
介護保険適用除外等 該当・非該当届	記入例
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届
育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届
健康保険限度額適用認定申請書	記入例
被保険者資格取得届	記入例
被保険者資格喪失届	記入例
個人番号届	記入例
資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ　再交付申請書

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例（立て替え払い用） 記入例（コルセット等用）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
海外療養費支給申請書	記入例（海外療養費用）
A3サイズ 診療内容明細書
歯科診療内容明細書（歯科用）
海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
A3サイズ 傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書	記入例
療養・日常生活状況　報告書（退職後請求の方のみ）
出産育児一時金・付加金請求書（直接支払制度）	記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入例
出産育児一時金差額及び付加金請求書（受取代理用）	記入例
出産育児一時金・付加金請求書	記入例
出産手当金・出産手当付加金請求書	記入例
埋葬料（費）請求書	記入例（被保険者用） 記入例（被扶養者用）
A3サイズ 移送承認申請書・移送届	記入例
移送費支給申請書	記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入例1 記入例2
高額療養費　(外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
念書
誓約書

健康づくり事業に関する書式

書式	記入例
特定保健指導申込書（2025年5月31日締切り）
がん検診　健保補助額　計算内訳書
がんオプション検診補助金申請書【個人申請用A】
ピロリ菌検診申込書（個人ごとにご記入ください）
ピロリ菌検診申込総括表（郵送検査キットの送付先をご記入ください）
オプション検診補助金申請書【個人申請用B】
インフルエンザ予防接種補助金申請書
風疹予防接種補助金申請書
ラフォーレ倶楽部　補助金申請書兼決定通知書	記入例
ルネサンス　全国コーポレート会員登録用　証明書
Pep Up本人確認用コード再発行申請書兼回答書
禁煙チャレンジ（禁煙外来補助）参加申込書
禁煙外来補助金申請書
かぜキャンペーン記録用紙